Myten om det farlige kolesterol

[Antaeus]

Ja, der kom også nogle gode referencer på banen dengang. For at holde fokus på det der er særligt ved denne artikel, så lad mig afgrænse det til en opfordring til at føre bevis for at:

1. Kolesterol er en risikofaktor

Det mest relevante er at se på om mættet fedt (som endvidere kan inddeles i neutralt og negativt og måske endda i positiv også) er farligt - da man her selv kan gøre noget. Det påvirker endvidere kolesterol niveauet i blodet.

Kolesterol i sig selv er ikke nær så interessant og relevant da det bl.a. er afhængigt af en række andre faktorer. Læger benytter dog kolesterol-målet.

Med hensyn til forsøg så er Atkins-fanatikere oplagt at foretage forsøg på - og det er ikke uetisk, de har jo selv valgt at leve sådan.

[laush]

Ja, der kom også nogle gode referencer på banen dengang. For at holde fokus på det der er særligt ved denne artikel, så lad mig afgrænse det til en opfordring til at føre bevis for at:

1. Kolesterol er en risikofaktor

Dette studie viser sammenhæng mellem small-dense LDL kolesterol og ateriesklerose. Jeg har ikke læst hele studiet, men abstractets konklusion er klar.

Dette studie viser sammenhæng mellem LDL kolesterol og fortykkelse af a. caroitis og dermed mindre diamteter i arterien.

Edited February 24, 2006 by laush

[Morten Z]

Jeg synes det er rigtig vigtigt, at se på faremomenterne i de budskaber vi sender ud til befolkningen. Hvad er konsekvensen? Vi kan her være nød til at bruge befolkningsundersøgelser til at vurdere: Hvad er ufarligt at anbefale? Hvad har betydning for sundheden set udfra et bredt perspektiv og ikke blot et "hjerteperspektiv"? Hvad ser ud til at øge levetiden o.s.v.? Der har vi massiv viden på kostområdet(som selvfølgelig stadig skal revurderes og udbygges) og lad os dog holde fast i det istedet for at forvirre den ganske befolkning mere end de er i forvejen.

For ti år siden var nøglen til sundhed at skære ned på fedtindtaget. Grunden til at der gik lang tid inden fejltagelsen kom frem, kunne måske være at førende forskere ikke ønskede at forvirre befolkningen? Hensynet til ikke at forvirre, må ikke ske på bekostning af en kritisk og åben diskussion af hvad der er de rigtige sammenhænge.

Jeg kan kun være enig med dig i at man må se på helheden (f.eks. Quality of Life sammen med All Cause Mortality) - og det synes jeg lige præcis kan være et af problemerne når man evaluerer effekten af en intervention udelukkende på hjertedødelighed. (Se eksemplet nævnt med PROSPER-studiet og cancer)

Dette studie viser sammenhæng mellem small-dense LDL kolesterol og ateriesklerose. Jeg har ikke læst hele studiet, men abstractets konklusion er klar.

Dette studie viser sammenhæng mellem LDL kolesterol og fortykkelse af a. caroitis og dermed mindre diamteter i arterien.

De studier du henviser til siger noget om association, men ikke om årsag og sammenhæng. Faktisk er de jo endda specifikt orienteret imod associationen mellem LDL- partikelstørrelse og åreforkalkning. Med samme metodik kunne man jo konkludere at høje tal for mørkører for immunforsvaret er risikofaktorer ift. infektioner.

Den alternative hypotese går netop på at højt kolesterol er en reaktion på forskellige ting - herunder åreforkalkning. Det er den eneste hypotese der kan forklare både de mange studier der viser en association og de studier der viser en mangel på association.

PS - Dem af jer, der tror at at Ravnskov er en ener bør nok tjekke medlemslisten på THINCS hjemmeside. Den tæller mange velansete forskere.

[laush]

Jeg kan kun være enig med dig i at man må se på helheden (f.eks. Quality of Life sammen med All Cause Mortality) - og det synes jeg lige præcis kan være et af problemerne når man evaluerer effekten af en intervention udelukkende på hjertedødelighed. (Se eksemplet nævnt med PROSPER-studiet og cancer)

De studier du henviser til siger noget om association, men ikke om årsag og sammenhæng. Faktisk er de jo endda specifikt orienteret imod associationen mellem LDL- partikelstørrelse og åreforkalkning. Med samme metodik kunne man jo konkludere at høje tal for mørkører for immunforsvaret er risikofaktorer ift. infektioner.

Den alternative hypotese går netop på at højt kolesterol er en reaktion på forskellige ting - herunder åreforkalkning. Det er den eneste hypotese der kan forklare både de mange studier der viser en association og de studier der viser en mangel på association.

Dette studie viser at kolesterol er en risikofaktor hos mænd.

En del af "problemet" med association og risikofaktorer er vel også at hjertedødelighed er multifaktorielt betinget. CRP, homocysteine, stress, rygning, hypertension har alle en indvirkning på hjertedødeligheden og kunne tænkes at virke i synergi. Så forhøjet kolesterol er måske ikke så slemt i sig selv, men sammen med f.eks. forhøjet homocysteine bliver risikoen stor (1+1 = 3). Der er vel heller ingen der siger at kolesterol er årsag til hjertesygdom. Hvis det var sådan skulle alle mennesker der led af hjertesygdom have forhøjet kolesterol hvilket ikke ses i virkeligheden, netop pga hjertesygdom er en multifaktoriel sygdom

Mht kolesterol som sekundær ting siger Ravnskov at den nedsatte hjertedødelighed ved motion ikke behøver være betinget af forbedret kolesterol-profil, men forbedret endotelcellefunktion & dannelse af nye kollaterale årer. Kolesterol-tallene forbedres ved motion, men de er ikke årsagen til den nedsatte hjertedødelighed.

Edited February 26, 2006 by laush

[Vad]

Bare lige et par kommentarer til den gode Uffe og denne tråd.

Jeg havde lang tid inden jeg læste noget af Uffe Ravnskov beskæftiget mig med menneskelig ernæring i en evolutionshistorisk sammenhæng, og uundgåeligt var jeg også stødt ind i diskussionen om hvorvidt kød og dermed kolesterol nu også er det moderne menneskes sikre dødsdom, eller om der var grund til mere optimisme, når man nu sad der med sine grøntsager og sin røde, marmorede oksekødsbøf. Man kan nok sige, at jeg var lidt positivt forudindtaget overfor Ravnskov's bog "The Cholesterol Myths".

Det jeg godt kan lide ved bogen er, at jeg synes han holder en ekstremt sober tone (meget mere end jeg selv ville kunne...). Han forholder sig til den fremherskende hypotese - the Lipid Hypothesis - og går derefter i gang med at vurdere tilhængernes argumenter for deres egen teori. Hans sporing af de uendelige kæder af artikler der citerer hinanden for at komme tilbage til nogle i grunden ganske få artikler (der LANGT fra indeholder klare resultater) er interessant og viser noget om hvor ukritisk meget mainstream videnskab kan være, når forskernen ikke minutiøst gennemgår kilderne og det, der står i dem.

Samtidig virker han ikke som om han har en skjult dagsorden. Mange guruer har sjovt nok "lige den ting man har brug for" efter at de har kritiseret noget. Ravnskov er slet ikke så bastant. Hans pointe er, at fedthypotesen har en mængde af argumenter for sig, men at mange af argumenterne ikke holder vand for en nærmere gennemgang, at næsten ubetydelige positive resultater er blæst ud af proportioner ved subtil tortur af data. Eller sagt med andre ord: deres teori har så mange huller, at der er grund til at tvivle på dens korrekthed. Hans pointer omkring relative og absolutte procenter mener jeg er gyldige, hans pointering af altid at tænke i total mortalitet er godt, hans gendrivning af hele linket mellem kost og serum kolesterol er godt, hans påpegning af metodevanskeligheder ved personer med "familial hypercholesterolemia " er så absolut valide.

Jeg vil mene, at hans pointer måske er kontroversielle i forhold til den fremherskende teori som diverse institutioner og medicinalindustrien fremfører, men at kalde dem "rabiate" er et uacceptabelt karaktermord på Ravnskov. Rabiat stammer semantisk fra sygdommen rabies og angiver en neurologisk degradering hos hunde, der får sygdommen. Det er ikke en passende beskrivelse af Ravnskov. Men retorikken er vel forudsigelig ...

Jeg har set kommentarerne i denne tråd, og jeg kan ikke lade være med at grine lidt over den selvfølgelighed, som folk bare lirer deres kost og medicinske råd af med. Bare den første sammenhæng mellem kost og hjerteproblemer er i sig selv så fuld af huller, at det er grinagtigt. Men så opfinder man ad hoc forklaringer som det "franske paradoks" (det er fordi de drikker rødvin) eller lignende "forklaringer" på, hvorfor der er et hav af nationer, folkeslag osv. der bare høvler fedt (og vi taler ofte om formstabilt mættet fedt) indenbords uden problemer. Diskussionen går altid "Jamen dem der, de har det da godt?" Svar: "Nåeh jamen lige DEM der ... der er fordi netop DE gør _______". Fyld selv den blanke linie ud med en bortforklaring. Måske er det bare mig, men det er bare ikke godt nok rent videnskabeligt.

Er alle vi andre virkelig "kommet videre" de sidste 10-15 mens Ravnskov står tilbage i den fjerne fortid? Næppe. Jeg ville sige at vi stod ved afgrunden 10-15 år siden, men i dag er vi kommet et lille skridt videre (...sarkasme for dem der ikke lige fangede det)

Ravnskov påpeger også meget godt, at befolkningsstudier (eller epidemiologiske studier), er bedst til at vise korrelation og ikke kausalitet. Det er derfor en valid kritik, at indtagelsen af fedt korrelerer med en masse langt mere beviseligt dårlige ting simpelthen fordi vi i den vestlige verden lever i mere forurening, bilos, underlige kemikalier i vores mad, rygning, alkohol osv. For ikke at nævne massive kvanta af underlige madvarer, som vore kroppe ikke evolutionært har haft nogen mulighed for at forberede sig på.

Det andet er en historiske udvikling af fedthypotesen og de politiske rævekager og økonomiske interesser. Når man er rustet med Ravnskovs detaljer omkring den fordrejning, som mange videnskabelige resultater er udsat for, så forstår man bedre hvordan de økonomiske interesser har haft held til at fastholde denne lettere vaklende teori i langt over et halvt århundred. Det lyder måske utroligt, at nogen skulle være i stand til at dæmonisere fedt i kosten - og følgelig kolesterol - som farlig uden egentlig at have 100% håndfaste beviser, men det er nu min personlige overbevisning, at det er tilfældet. Kan de gøre det med cannabis, kan de vel også gøre det med fedt.

Ellers kan "The Soft Science of Dietary Fat" af Gary Taubes anbefales: http://nasw.org/mem-maint/awards/01Taubesarticle1.html

(Det er selvfølgelig også ironisk, at jeg efter flere års skepsis mod fedthypotesen i sidste uge var på nippet til at miste min mor til en akut forgiftning af kolesterolsænkende statiner. En ellers velmenende læge havde udskrevet noget simvastatin (Zocor) pga. et meget moderat forhøjet kolesteroltal på 6-7 point (hos en kvinde sidst i 60'erne er det næppe unormalt). 5-6 dage senere svulmede hun, hendes hoved, hendes tarme og hendes mave op til kæmpestørrelse og hun måtte en uge på hospitalet. Fornøjelsen var så stor, at hun udtalte, at hun hellerede fødte 10 børn på stribe end gå igennem den medicinering igen. Shit, de havde endog aldrig diagnosticeret hende, hvis ikke hun havde lagt en fotokopi af produktsedlen til medicinen på sit natbord derude på hospitalet ...)

[Morten Z]

Meget flot og præcist indlæg Vad. I forhold til din mor er det jo specielt ironisk at kolesterol i de fleste studier slet ikke er associeret med øget risiko for kvinder eller ældre personer.

[Vad]

...specielt ironisk at kolesterol i de fleste studier slet ikke er associeret med øget risiko for kvinder eller ældre personer.

Ja, mildest talt. Det er normalt med hævet kolesteroltal i den alder for at holde sammen på korpus, vil jeg mene, men nogen har på en eller anden måde fået det vendt sådan, at det er pga. kolesterolstigningen at gamle mennesker dør :)

På den positive side - for lige at fortælle lidt videre på anekdoten - så prøver min mor nu trods alt at blive røg-fri efter sine 6-7 dages ufrivillige ophold på hospitalet. Tror sgu hun blev lidt bange for at lægen ville fylde hende med flere piller.

[Claus B]

lad os få nogle af de studier på banen som beviser at:

1. Kolesterol er en risikofaktor

2. Kosten kan påvirke kolesteroltal

3. Mættet fedt øger risikoen for hjertekarsygdom

god idé(selvom ordet "beviser" stort set udelukker al forskning )

Uden at have læst Ravnskovs bog eller hørt et foredrag, lyder det for mig, som om, at han ikke har gennemgået litteraturen systematisk. Altså er der tale om argumentering ud fra artikler, der findes til lejligheden, eller klasse IV-evidens, D-udsagn (Eccles M et al)

hvilket er milevidt fra metaanalyser, som har klasse 1a-evidens, B-udsagn.

Det kan man naturligvis heller ikke altid, men så bør man måske ikke åbne munden til at starte med.

Og med det lille afsæt, våger jeg alligevel at skrive videre

ad 1.

primært: Wilson PW, Kannel WB.: "The Framingham Heart Study", Am J Geriatr Cardiol. 1993 Mar;2(2):56.

Sekundært: Zheng Zhou at al: "Effectiveness of statins for secondary prevention in elderly patients after acute myocardial infarction: an evaluation of class effect", CMAJ. 2005 Apr 26;172(9):1187-94. (tjek endvidere de første par linier i artiklen for en række andre ref's.)

ad 2.

EJ Brunner et al: "Dietary advice for reducing cardiovascular risk", The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 1

(man kan så naturligvis diskutere i hvor høj grad, ændringerne er væsentlige, men de stemmer faktisk meget godt overens med det, klinikerne anvender i dag.)

ad 3.

denne er nok svær at finde en enkelt artikel, som flertallet vil acceptere. Der vil helt klart kunne diskuteres voldsomt uanset setup og resultat. Det er således muligt at finde en artikel, der viser, at øget mættet fedtindtag medfører forøget LDL-cholesterol, men et ganske acceptabelt modargument kan fx. således være, at det kan være det forøgede energiindtag, det nedsatte umættede fedt eller ændring i samlede fedt-indtag, der medfører forskellen.

Der er i denne diskussion endvidere bragt andre spørgsmål/påstande på banen. Herunder følger artikler, der kan spæde lidt til diskussionen.

Fx., at dyslipidæmi skulle være væsentligt anderledes for kvinder:

Emma A. Meagher: "Addressing Cardiovascular Disease in Women: Focus on Dyslipidemia", J Am Board Fam Pract. 2004 Nov-Dec;17(6):424-37.

Og for ældre

Eimer MJ,: “Evidence-based treatment of lipids in the elderly.”, Curr Atheroscler Rep. 2004 Sep;6(5):388-97.

og

(dette er en stor underpopulation med nedsat hjertefunktion) :

Foody JM: "Statins and mortality among elderly patients hospitalized with heart failure", Circulation. 2006 Feb 28;113(8):1086-92. Epub 2006 Feb 20.

Om normale/nær-normale cholesterol-niveauer bør sænkes:

MacMahon S at al: "Effects of lowering average of below-average cholesterol levels on the progression of carotid atherosclerosis: results of the LIPID Atherosclerosis Substudy. LIPID Trial Research Group.", Circulation. 1998 May 12;97(18):1784-90.

hs-CRP(højsensitiv CRP - altså ikke den, du får foretaget hos lægen, hvis du hoster eller man mistænker infektion!):

mig bekendt er det kun vist prognostisk ved diabetes, hvorfor det formentligt kan forklares via dårlig kontrolleret diabetes.

Derudover ser man forhøjet CRP ved andre kendte risikofaktorer for CHD - fx. fedme, således at hs-CRP ikke i sig selv udgør en selvstændig risikofaktor.

Homocystein: ja, samlet set en risikofaktor men uvist hvorfor. Man ser fx. forhøjet homocystein ved mangel på B12, folat og ved en ganske hyppig DNA-variation i MTHFR-genet samt NNMT-genet. Det er endnu uvist, om det hjælper på ens risiko for CHD at sænke homocystein.

Cesari M et al: "Homocysteine-lowering treatment in coronary heart disease.", Curr Med Chem Cardiovasc Hematol Agents. 2005 Oct;3(4):289-95.

Men det skulle der snart komme overblik over:

"Homocysteine-lowering trials for prevention of cardiovascular events: a review of the design and power of the large randomized trials.", Am Heart J. 2006 Feb;151(2):282-7.

Udover homocystein og hs-CRP kan man nævne en lang række andre parametre, som muligvis udgør risikofaktorer, men som det stadig kræver videre forskning for at afgøre den endelige betydning og anvendelse af. Man kan fx. kigge på PAI-1, lupus antikoagulans, von Willebrand faktor, faktor V Leiden, prothrombin G20210-mutation, ændringer i blodniveauer af protein C og S, antitrombin, niveauet af koagulationsfaktor VIII, fibrinogen, højsensitiv d-dimer og rækken er uden tvivl meget længere. Selv noget så "simpelt" som blodtype er vigtigt for ens tendens til at danne blodpropper.

Fik du dig kæmpet igennem alle de artikler, der er nævnt i denne tråd? Nej vel?

Konklusion: Lad diskussionen blive, hvor den hører hjemme - hos eksperterne(hvem de så end er). Og lad for guds skyld være med at gå hjem til bedstefar og fortæl, at han skal smide hans piller ud, fordi han ikke har gavn af dem.

ja, så skulle der vist være nok at diskuteret om til nytår

[Antaeus]

god idé(selvom ordet "beviser" stort set udelukker al forskning )

Uden at have læst Ravnskovs bog eller hørt et foredrag, lyder det for mig, som om, at han ikke har gennemgået litteraturen systematisk. Altså er der tale om argumentering ud fra artikler, der findes til lejligheden, eller klasse IV-evidens, D-udsagn (Eccles M et al)

hvilket er milevidt fra metaanalyser, som har klasse 1a-evidens, B-udsagn.

Det kan man naturligvis heller ikke altid, men så bør man måske ikke åbne munden til at starte med.

Og med det lille afsæt, våger jeg alligevel at skrive videre

ad 1.

primært: Wilson PW, Kannel WB.: "The Framingham Heart Study", Am J Geriatr Cardiol. 1993 Mar;2(2):56.

Sekundært: Zheng Zhou at al: "Effectiveness of statins for secondary prevention in elderly patients after acute myocardial infarction: an evaluation of class effect", CMAJ. 2005 Apr 26;172(9):1187-94. (tjek endvidere de første par linier i artiklen for en række andre ref's.)

ad 2.

EJ Brunner et al: "Dietary advice for reducing cardiovascular risk", The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 1

(man kan så naturligvis diskutere i hvor høj grad, ændringerne er væsentlige, men de stemmer faktisk meget godt overens med det, klinikerne anvender i dag.)

ad 3.

denne er nok svær at finde en enkelt artikel, som flertallet vil acceptere. Der vil helt klart kunne diskuteres voldsomt uanset setup og resultat. Det er således muligt at finde en artikel, der viser, at øget mættet fedtindtag medfører forøget LDL-cholesterol, men et ganske acceptabelt modargument kan fx. således være, at det kan være det forøgede energiindtag, det nedsatte umættede fedt eller ændring i samlede fedt-indtag, der medfører forskellen.

Der er i denne diskussion endvidere bragt andre spørgsmål/påstande på banen. Herunder følger artikler, der kan spæde lidt til diskussionen.

Fx., at dyslipidæmi skulle være væsentligt anderledes for kvinder:

Emma A. Meagher: "Addressing Cardiovascular Disease in Women: Focus on Dyslipidemia", J Am Board Fam Pract. 2004 Nov-Dec;17(6):424-37.

Og for ældre

Eimer MJ,: “Evidence-based treatment of lipids in the elderly.”, Curr Atheroscler Rep. 2004 Sep;6(5):388-97.

og

(dette er en stor underpopulation med nedsat hjertefunktion) :

Foody JM: "Statins and mortality among elderly patients hospitalized with heart failure", Circulation. 2006 Feb 28;113(8):1086-92. Epub 2006 Feb 20.

Om normale/nær-normale cholesterol-niveauer bør sænkes:

MacMahon S at al: "Effects of lowering average of below-average cholesterol levels on the progression of carotid atherosclerosis: results of the LIPID Atherosclerosis Substudy. LIPID Trial Research Group.", Circulation. 1998 May 12;97(18):1784-90.

hs-CRP(højsensitiv CRP - altså ikke den, du får foretaget hos lægen, hvis du hoster eller man mistænker infektion!):

mig bekendt er det kun vist prognostisk ved diabetes, hvorfor det formentligt kan forklares via dårlig kontrolleret diabetes.

Derudover ser man forhøjet CRP ved andre kendte risikofaktorer for CHD - fx. fedme, således at hs-CRP ikke i sig selv udgør en selvstændig risikofaktor.

Homocystein: ja, samlet set en risikofaktor men uvist hvorfor. Man ser fx. forhøjet homocystein ved mangel på B12, folat og ved en ganske hyppig DNA-variation i MTHFR-genet samt NNMT-genet. Det er endnu uvist, om det hjælper på ens risiko for CHD at sænke homocystein.

Cesari M et al: "Homocysteine-lowering treatment in coronary heart disease.", Curr Med Chem Cardiovasc Hematol Agents. 2005 Oct;3(4):289-95.

Men det skulle der snart komme overblik over:

"Homocysteine-lowering trials for prevention of cardiovascular events: a review of the design and power of the large randomized trials.", Am Heart J. 2006 Feb;151(2):282-7.

Udover homocystein og hs-CRP kan man nævne en lang række andre parametre, som muligvis udgør risikofaktorer, men som det stadig kræver videre forskning for at afgøre den endelige betydning og anvendelse af. Man kan fx. kigge på PAI-1, lupus antikoagulans, von Willebrand faktor, faktor V Leiden, prothrombin G20210-mutation, ændringer i blodniveauer af protein C og S, antitrombin, niveauet af koagulationsfaktor VIII, fibrinogen, højsensitiv d-dimer og rækken er uden tvivl meget længere. Selv noget så "simpelt" som blodtype er vigtigt for ens tendens til at danne blodpropper.

Fik du dig kæmpet igennem alle de artikler, der er nævnt i denne tråd? Nej vel?

Konklusion: Lad diskussionen blive, hvor den hører hjemme - hos eksperterne(hvem de så end er). Og lad for guds skyld være med at gå hjem til bedstefar og fortæl, at han skal smide hans piller ud, fordi han ikke har gavn af dem.

ja, så skulle der vist være nok at diskuteret om til nytår

Det kunne måske være spændende for dig at læse nogle artikler af Uffe Ravnskov. Han er trods alt ikke en hr. hvem som helst - han har ytret sig i NEJM, Lancet, Science, BMJ, JAMA, Circulation m.fl.

Meta-analyser har højeste evidens, men de har ofte også svagheder. Hvis jeg lige husker rigtig så har Ravnskov bl.a. givet sin kritik af mange af de store studier og meta-analyser (trods alt en del tid siden jeg læste noget af ham).

Du kunne jo f.eks. foretage en Pubmed søgning på Ravnskov U - det er bestemt ikke uinteressant og man får lyst til at læse mere for at tjekke om han har ret.

Men din konklusion er jeg i den grad enig i.

[Stubbe]

Det er lidt sjovt med Ravnskov at han kan finde en masse "fejl" ved de studier som bekræfter hypotesen, mens de studier der afkræfter hypotesen alle er feljfrie. Ligeledes er det sjovt at se han skriver at blot et negativt studie er nok til at afkræfte hypotesen. Dette vil også være sandt hvis det ene studie uden nogen tvivl kan påvise noget andet, hvilket sjældent (aldrig) sker. Når vi snakker om mennesker og multifaktorielle forhold er det et spørgsmål om at vurdere evidensen og ofte er der også en forklaring på hvorfor et studie ikke viser det samme som de andre (confounders, statistiske problemer mm.)

Ravnskov har lavet mange gode artikler med kritiske punkter ved hypotesen, men andre forskere har lavet tilsvarende mange gode artikler med kritiske punkter af Ravnskovs kritiske punkter. Læser man en artikel af Ravnskov er det nødvendigt at læse den oftest kommende artikel som besvarer Ravnskov for at få et realistisk billede af sagen. For eksempel Ravnskov, Journal of clinical epidemiology 55, 2002, s 1057-63 vs Weintraub, journal of clinical epidemiology 55, 2002, s 1064-72.

Ravnskov har måske ret i noget eller det hele af hvad han påstår. Hvis han imod alt forventning har ret i hvad han siger vil det være katastrofe af format. Mere sansynligt er at han tildels har ret i noget af det han siger. Statiner kan for eksempel godt være kraftfremkaldende hos nogle subgrupper eller under bestemte forhold, men er det meget næppe generelt for befolkningen.

Edited March 9, 2006 by Stubbe

[Claus B]

Det kunne måske være spændende for dig at læse nogle artikler af Uffe Ravnskov. Han er trods alt ikke en hr. hvem som helst

det kunne uden tvivl være spændende

ang. den carcinogene effekt af statiner, så er det også undersøgt sådan nogelunde(grundigt for hyppige cancerformer som tyktarm- og brystcancer)... og man overvejer faktisk at begynde at benytte statiner imod visse former for cancer - fx. hæmatologiske former...

[Morten Z]

Jeg har modtaget nedenstående fra Uffe Ravnskov:

Hej Morten!

Det er interessant at opleve at mange af diskussionsdeltagerne har meget bestemte meninger om mig og mine synspunkter og samtidig indrømmer at de ikke har læst hvad jeg har skrevet. Et minimumkrav for at kritisere må vel være at man i det mindste har læst min danske kolesterolsite. Den der har læst min videnskabelige produktion kan næppe påstå at jeg selekterer mine argumenter. Sandheden er jo lige omvendt.- jeg er gået systematisk igennem alt (næsten alt) hvad der er skrevet i emnet, mens det typiske for forfatterne af de fleste oversigtsartikler netop er at de vælger hvad der passer dem eller fejlciterer det og samtidigt ignorerer de mængder af studier som går imod. Læs for eksempel punkt 9 på min site.

Først en kommentar til Claus B.´s valg af artikler:

Wilson PW, Kannel WB.: "The Framingham Heart Study", Am J Geriatr Cardiol. 1993 Mar;2(2):56.

Det er næsten humoristisk at vælge denne artikel som bevis. Seks år tidligere publicerede Framingham-gruppen sin 30-års opføljning som viste at et faldende kolesterol var associeret med en stigende hjerte- og totaldødelighed og at et højt kolesterol ikke var en risikofaktor efter 50. Dette studie har man omhyggelig "glemt", i hvert fald er jeg aldrig stødt på en henvisning til det i deres senere artikler. Læs mer om det på min site(punkt 9). Denne artikel er et af de mange beviser på at kolesterolkampanjens ledere bevidst forsøger at vildlede os.

Zheng Zhou at al: "Effectiveness of statins for secondary prevention in elderly patients after acute myocardial infarction: an evaluation of class effect", CMAJ. 2005 Apr 26;172(9):1187-94.

Dette studie har ikke noget med emnet at gøre – det er en sammenligning af fire forskellige statiner og forf. konkluderer at de er lige "gode". Hvordan det var gået uden behandling får vi ikke at vide.

EJ Brunner et al: "Dietary advice for reducing cardiovascular risk", The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 1.

En værdiløs oversigt over studier med surrogat-resultat. Med dette mener jeg at hvad de kigger på er kostændringers indflydelse på riskofakatorer, ikke på sygdom eller død. Det er et faktum at to meta-analyser (Hooper et al. samt min egen) har vist at kostændringer hverken påvirker hjertedødeligheden eller den totale dødelighed; læs min kommentar i BMJ: Diet-heart disease hypothesis is wishful thinking.

Emma A. Meagher: "Addressing Cardiovascular Disease in Women: Focus on Dyslipidemia", J Am Board Fam Pract. 2004 Nov-Dec;17(6):424-37.

Walsh og Pignone (JAMA 2004;291:2243-52), som inkluderede flere studier end Meagher kom til det modsatte resultat. Jeg går ud fra at JAMA stiller større krav til artiklernes kvalitet end J Am Board Fam Pract

Eimer MJ,: "Evidence-based treatment of lipids in the elderly.", Curr Atheroscler Rep. 2004 Sep;6(5):388-97.

Det er muligt at statinbehandling kan gøre lidt nytte også hos ældre. Det alvorlige i historien er imidlertid at PROSPER, det eneste statineksperiment som udelukkende omfattede personer over 72, resulterede i en signifikant øget forekomst af cancer. Det bortforklaredes med at andre studier ikke havde vist dette, men gennemsnitsalderen i disse studier var 25 år lavere end i PROSPER. Hvad man formodentlig gjorde var at stimulere slumrende eller langsomt voksende cancerceller, som findes hos de fleste ældre mennesker, men som normalt ikke vil nå at gøre skade før indehaveren dør af noget andet. Det er efter min mening en skræmmende observation; hvis statiner kan fremkalde cancer hos ældre kan de det også hos yngre – det tager bare lidt længere tid. Man får for eksempel ikke lungecancer efter blot 10-15 års rygning

Foody JM: "Statins and mortality among elderly patients hospitalized with heart failure", Circulation. 2006 Feb 28;113(8):1086-92. Epub 2006 Feb 20.

Dette er ikke et eksperiment men en sammenligning af patienter med hjerteinsufficiens, som har fået et statinrecept i hånden ved udskrivelsen fra sygehus med patienter der ikke har fået det. Et forbløffende resultat når man ved at statinerne blokerer syntesen af coenzym Q10, en vital substans for normal funktion af alle muskelceller, og at patienter med hjerteinsufficiens har lavere Q10 koncentrationer i blodet end normale. Der er studier i gang hvor man tester statinbehandling eksperimentelt ved hjerteinsufficiens. Lad os vente og se hvad de viser.

MacMahon S at al: "Effects of lowering average or below-average cholesterol levels on the progression of carotid atherosclerosis: results of the LIPID Atherosclerosis Substudy. LIPID Trial Research Group.", Circulation. 1998 May 12;97(18):1784-90.

Utallige lignende studier har vist at man kan påvirke udviklingen af arterievægsfortykkelse en smule (det drejer sig om nogle få hundrededels millimeter). Hvad det er der påvirkes er umuligt at bedømme, men at det er kolesterolsænkningen som er årsagen er udelukket. For 4 år siden publicerede jeg en oversigt af disse studier (Ravnskov U. Is atherosclerosis caused by high cholesterol? QJM 2002; 95: 397-403). I 17 af dem havde man beregnet forholdet mellem graden af kolesterolsænkning og graden af karforandringerne. Ingen af dem kunne finde nogen sammenhæng. Mangel på dosis-respons er et sikkert bevis på at den studerede faktor ikke er kausal.

En kommentar til Stubbe:

Jeg var ved at falde af stolen da jeg læste følgende: "andre forskere har lavet tilsvarende mange gode artikler med kritiske punkter af Ravnskovs kritiske punkter ". Problemet med min kritik er jo at meget få har kommenteret den, trods at jeg nu har publiceret mere end 80 kritiske artikler og breve i skandinaviske og internationale medicinske tidsskrifter. Kolesterolkampanjens metodik, og den er effektiv, er netop at ignorere alle kritikere. Ingen har for eksempel turdet stille op i en offentlig debat med mig. Stubbes eksempel (Weintraub) er en af de sjældne undtagelser. Weintraub var imidlertid ikke i stand til at bortforklare et eneste af mine argumenter. Har Stubbe også læst mit svar til Weintraub? Jeg sender gerne artiklerne til dem der er interesseret i vores diskussion. Uafhængige forskere på factsmart.org har forøvrigt kommenteret den indgående.

Med venlig hilsen

Uffe

PS Du er velkommen til at anvende ovenstående som du vil, hvadenten du vil citere mig direkte eller du foretrækker at skrive i dit eget sprog.

[Claus B]

Nu er det jo som sådan artiklen på forsiden vi diskuterer og ikke Ravnskovs publikationer, hvilket i mine øjne gør det til en rigtig god ting at fortælle, hvad ens kendskab er.

Citat artiklen: ”Man kan naturligvis få den tanke at Ravnskov selv er yderst selektiv i den måde han udvalger studier til fremhævelse og at han undgår studier som ikke passer i hans budskab.”

Det kan i mine øjne ikke være et formål med denne tråd at finde frem til en samlet holdning enten for/imod statiner eller for/imod cholesterol-->CHD-teorien. Men når en sådan artikel sendes på banen, er det vigtigt med artikler, der viser det modsatte. Ethvert uantastet argument har det med, på sites som MOL, at medføre en konklusion, der så vil anvendes som sandhed næste gang spørgsmålet kommer op. Som jeg slutter med at skrive, bør denne diskussion overlades til eksperterne, hvem de så end er. Det er naturligvis fordi enhver kan finde en artikel både for og imod og det letteste er så at forholde sig til den artikel – hvad er godt og hvad er dårligt. Og der er altid negative sider ved enhver artikel. Men negative sider ved en artikel er ikke et argument for/imod en teori og for hver artikel, der viser/afviser en tese, kan der være 10, der viser det modsatte.

Selvfølgelig er det da en god ting, at Uffe deltager i denne debat, men debatten bliver måske først rigere af det, når yderligere en kapacitet deltager.

Wilson PW, Kannel WB.: "The Framingham Heart Study", Am J Geriatr Cardiol. 1993 Mar;2(2):56.

Det er næsten humoristisk at vælge denne artikel som bevis. Seks år tidligere publicerede Framingham-gruppen sin 30-års opføljning som viste at et faldende kolesterol var associeret med en stigende hjerte- og totaldødelighed og at et højt kolesterol ikke var en risikofaktor efter 50. Dette studie har man omhyggelig "glemt", i hvert fald er jeg aldrig stødt på en henvisning til det i deres senere artikler. Læs mer om det på min site(punkt 9). Denne artikel er et af de mange beviser på at kolesterolkampanjens ledere bevidst forsøger at vildlede os.

Ja, konspirationsteorier har til alle tider været mere attraktive end sundhedsteorier.

Zheng Zhou at al: "Effectiveness of statins for secondary prevention in elderly patients after acute myocardial infarction: an evaluation of class effect", CMAJ. 2005 Apr 26;172(9):1187-94.

Dette studie har ikke noget med emnet at gøre – det er en sammenligning af fire forskellige statiner og forf. konkluderer at de er lige "gode". Hvordan det var gået uden behandling får vi ikke at vide.

Korrekt, men læg her mærke til, at jeg henviser til de første par linier, hvor der henvises til hele 12 studier, der viser effekt af statiner.

EJ Brunner et al: "Dietary advice for reducing cardiovascular risk", The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 1.

En værdiløs oversigt over studier med surrogat-resultat. Med dette mener jeg at hvad de kigger på er kostændringers indflydelse på riskofakatorer, ikke på sygdom eller død. Det er et faktum at to meta-analyser (Hooper et al. samt min egen) har vist at kostændringer hverken påvirker hjertedødeligheden eller den totale dødelighed; læs min kommentar i BMJ: Diet-heart disease hypothesis is wishful thinking.

Igen korrekt, men læg mærke til, at spørgsmålet(Mortens nummer 2) faktisk var, om det var muligt at ændre et surrogat vha. kostændringer – og ikke, om dødeligheden kunne ændres. Dermed udgør artiklen en væsentlig oversigt over det oprindelige spørgsmål. Om spørgsmålet så er relevant, er en anden sag.

Emma A. Meagher: "Addressing Cardiovascular Disease in Women: Focus on Dyslipidemia", J Am Board Fam Pract. 2004 Nov-Dec;17(6):424-37.

Walsh og Pignone (JAMA 2004;291:2243-52), som inkluderede flere studier end Meagher kom til det modsatte resultat. Jeg går ud fra at JAMA stiller større krav til artiklernes kvalitet end J Am Board Fam Pract

Det gør de muligvis, men det gør ikke kvaliteten eller af førstnævnte artikel ringere ej heller resultatet dårligere.

Eimer MJ,: "Evidence-based treatment of lipids in the elderly.", Curr Atheroscler Rep. 2004 Sep;6(5):388-97.

Det er muligt at statinbehandling kan gøre lidt nytte også hos ældre.

-altså det, artiklen blev bragt her for.

Det alvorlige i historien er imidlertid at PROSPER, det eneste statineksperiment som udelukkende omfattede personer over 72, resulterede i en signifikant øget forekomst af cancer. Det bortforklaredes med at andre studier ikke havde vist dette, men gennemsnitsalderen i disse studier var 25 år lavere end i PROSPER. Hvad man formodentlig gjorde var at stimulere slumrende eller langsomt voksende cancerceller, som findes hos de fleste ældre mennesker, men som normalt ikke vil nå at gøre skade før indehaveren dør af noget andet. Det er efter min mening en skræmmende observation; hvis statiner kan fremkalde cancer hos ældre kan de det også hos yngre – det tager bare lidt længere tid. Man får for eksempel ikke lungecancer efter blot 10-15 års rygning

ja, det er da skræmmende, hvis det viser sig at være tilfældet.

Foody JM: "Statins and mortality among elderly patients hospitalized with heart failure", Circulation. 2006 Feb 28;113(8):1086-92. Epub 2006 Feb 20.

Dette er ikke et eksperiment men en sammenligning af patienter med hjerteinsufficiens, som har fået et statinrecept i hånden ved udskrivelsen fra sygehus med patienter der ikke har fået det. Et forbløffende resultat når man ved at statinerne blokerer syntesen af coenzym Q10, en vital substans for normal funktion af alle muskelceller, og at patienter med hjerteinsufficiens har lavere Q10 koncentrationer i blodet end normale. Der er studier i gang hvor man tester statinbehandling eksperimentelt ved hjerteinsufficiens. Lad os vente og se hvad de viser.

Der har før vist sig forbløffende resultater mht. behandling af patienter med hjerteinsufficiens, hvor fx. behandling med betablokkere umiddelbart ikke er logisk men er immervæk stadig effektivt og indgår i beh. af hjerteinsufficiens i dag. Dette studie kan der naturligvis også sige negative udsagn om, men at ignorere det, når man snakker effekt af statiner hos ældre(her gns.alder 79 år) synes jeg umiddelbart vil være forkert.

MacMahon S at al: "Effects of lowering average or below-average cholesterol levels on the progression of carotid atherosclerosis: results of the LIPID Atherosclerosis Substudy. LIPID Trial Research Group.", Circulation. 1998 May 12;97(18):1784-90.

Utallige lignende studier har vist at man kan påvirke udviklingen af arterievægsfortykkelse en smule (det drejer sig om nogle få hundrededels millimeter). Hvad det er der påvirkes er umuligt at bedømme, men at det er kolesterolsænkningen som er årsagen er udelukket. For 4 år siden publicerede jeg en oversigt af disse studier (Ravnskov U. Is atherosclerosis caused by high cholesterol? QJM 2002; 95: 397-403). I 17 af dem havde man beregnet forholdet mellem graden af kolesterolsænkning og graden af karforandringerne. Ingen af dem kunne finde nogen sammenhæng. Mangel på dosis-respons er et sikkert bevis på at den studerede faktor ikke er kausal.

I det nævnte studie findes der over 4 år(hvilket er relativt kort tid i den samlede levealder!) i en population med et gennemsnitligt total-cholesterol på 5,7(altså ikke voldsomt forhøjet) en forskel tilvækst i tykkelse af den pulsåre, der går til hjernen på 0,062mm(behandlingsgruppen kartykkelse aftager mens kontrolgruppens kartykkelse tiltager). Når man tager det korte tidsrum samt at kartykkelsen i den pågældende arterie ikke er mange milimeter(Senere har man bl.a. anvendt ”forkalkning i carotiderne som værende defineret ved totalt tykkelse af intima+media>=1 mm”), er der ikke tale om et resultat, der bare kan fejes af bordet.

Denne artikel er fra 1998 og eftersom der er referencer fra år 2000 med i den nævnte oversigtartikel, burde den nævnte artikel vel have været med i oversigten – hvis gennemgangen altså er systematisk og man ikke selekterer.

Edited March 11, 2006 by Claus B

[Antaeus]

Et systematisk kritisk review hvor f.eks. Ravnskov plus en række andre eksperter gennemgik samtlige vigtige artikler ville fint - kunne være de kunne finde frem til noget i dette vigtige emne i stedet for at sidde i hver deres lejr

Man skal endvidere være opmærksom på at mættet fedt ikke kun associeres med hjerte-karsygdomme, men med en lang række af civilisationssygdomme.

Edited March 11, 2006 by Antaeus

[Claus B]

Et systematisk kritisk review hvor f.eks. Ravnskov plus en række andre eksperter gennemgik samtlige vigtige artikler ville fint - kunne være de kunne finde frem til noget i dette vigtige emne i stedet for at sidde i hver deres lejr

ja, lad os få sådan et

[laush]

Mht Statiners sænkning af dødeligheden er det interessant at omega-3 fedtsyrer i flere studier har vist sig mere effektiv til sænkning af all-cause mortality end statiner. Når man så tager med i købet at mange af omega-3 studierne har brugt sub-optimale doser må man sige at fiskeolie ikke bliver brugt nær nok hvad det ar fortjent. Rigtig mange hjertepatienter, blodprop patienter etc. tager stadig ikke fiskeolie da mange læger ikke anbefaler dette. Jeg går udfra at lægerne i højere grad er uddannet i farmakologien og derfor ikke i samme grad bruger "naturlige" lægemidler?

Risk ratio for all-cause mortality er 0.87 for statiner og 0.77 for n-3 fedtsyrer.

Effect of different antilipidemic agents and diets on mortality: a systematic review.

Studer M, Briel M, Leimenstoll B, Glass TR, Bucher HC.

Systematic review on the risk and benefit of different cholesterol-lowering interventions.

Bucher HC, Griffith LE, Guyatt GH.

[Antaeus]

Mht Statiners sænkning af dødeligheden er det interessant at omega-3 fedtsyrer i flere studier har vist sig mere effektiv til sænkning af all-cause mortality end statiner. Når man så tager med i købet at mange af omega-3 studierne har brugt sub-optimale doser må man sige at fiskeolie ikke bliver brugt nær nok hvad det ar fortjent. Rigtig mange hjertepatienter, blodprop patienter etc. tager stadig ikke fiskeolie da mange læger ikke anbefaler dette. Jeg går udfra at lægerne i højere grad er uddannet i farmakologien og derfor ikke i samme grad bruger "naturlige" lægemidler?

Risk ratio for all-cause mortality er 0.87 for statiner og 0.77 for n-3 fedtsyrer.

Effect of different antilipidemic agents and diets on mortality: a systematic review.

Studer M, Briel M, Leimenstoll B, Glass TR, Bucher HC.

Systematic review on the risk and benefit of different cholesterol-lowering interventions.

Bucher HC, Griffith LE, Guyatt GH.

Ja, jeg kan godt huske da den artikel kom. Den var interessant, men den nye Cochrane er ikke så god over for fiskeolie. Den nye Cochrane baseres dog i den grad på ét studie, som i den grad kan kritiseres - hvilket det også er blevet i to artikler i Ugeskrift for Læger.

[laush]

Ja, jeg kan godt huske da den artikel kom. Den var interessant, men den nye Cochrane er ikke så god over for fiskeolie. Den nye Cochrane baseres dog i den grad på ét studie, som i den grad kan kritiseres - hvilket det også er blevet i to artikler i Ugeskrift for Læger.

Kritikken i ugeskrift for læger kan ses her. Når det studie de fra Cochrane byggede en del af konklusionen på udelades ses også signifikante ændringer ved omega-3 tilskud.

Det ene studie (DART-2) bør ikke rykke ved at omega-3 er et alt for lidt brugt tilskud til mange patienter samt raske individer.

[Stubbe]

Kritikken i ugeskrift for læger kan ses her. Når det studie de fra Cochrane byggede en del af konklusionen på udelades ses også signifikante ændringer ved omega-3 tilskud.

Det ene studie (DART-2) bør ikke rykke ved at omega-3 er et alt for lidt brugt tilskud til mange patienter samt raske individer.

Offtopic, men der er ingen overbevisende evidens at omega-3 gør en forskel for raske individer.

[laush]

Offtopic, men der er ingen overbevisende evidens at omega-3 gør en forskel for raske individer.

Er ikke helt med på hvad du mener her. Mener du ikke at kosten bør indeholde en vis mængde omega-3 fedtsyrer og at en stor del af befolkningen indtager en alt for stor andel omega-6 ift. omega-3?

Omega-3 har da en masse positive egenskaber - også i raske individer.

[Antaeus]

Kritikken i ugeskrift for læger kan ses her. Når det studie de fra Cochrane byggede en del af konklusionen på udelades ses også signifikante ændringer ved omega-3 tilskud.

Det ene studie (DART-2) bør ikke rykke ved at omega-3 er et alt for lidt brugt tilskud til mange patienter samt raske individer.

Man kan ikke bare pille DART-2 ud af Cochrane analysen. Det underlige er dog at det vægtes så meget når det i den grad adskiller sig fra andre undersøgelser. Det burde tale for at den ikke fik så stor vægtning som den nu engang fik.

[Stubbe]

Er ikke helt med på hvad du mener her. Mener du ikke at kosten bør indeholde en vis mængde omega-3 fedtsyrer og at en stor del af befolkningen indtager en alt for stor andel omega-6 ift. omega-3?

Omega-3 har da en masse positive egenskaber - også i raske individer.

Jo enig i hvad du siger her. Omega-3 er livsnødvendig, men effekten er svag eller manglende hos raske individer der indtager fedtsyrer udover de gængse anbefalede mængder. Anyway hører det hjemme i en tråd for sig selv.

Med hensyn til DART-2 er resultatet interessant da mange indtager ekstra tilskud i form af fiskeoliekapsler fremfor fisk og det var dette som så ud til at være grunden til de negative resultater.

[Antaeus]

Jo enig i hvad du siger her. Omega-3 er livsnødvendig, men effekten er svag eller manglende hos raske individer der indtager fedtsyrer udover de gængse anbefalede mængder. Anyway hører det hjemme i en tråd for sig selv.

Med hensyn til DART-2 er resultatet interessant da mange indtager ekstra tilskud i form af fiskeoliekapsler fremfor fisk og det var dette som så ud til at være grunden til de negative resultater.

Hertil bør tilføjes at GISSI-studiet var baseret på kapsler.

[Stubbe]

Hertil bør tilføjes at GISSI-studiet var baseret på kapsler.

Det gør jo ikke sagen mindre interessant. Tværtimod.

[Berit]

Et lille kommentar til denne debat, der vist er ved at ebbe lidt ud. Jeg var med i begyndelsen, men da du Morten Z. påstod, at budskabet om at sænke fedtindholdet i danskernes kost, var en misforståelse....hm....da stod jeg af for lige at trække vejret. Vi danskere bliver federe og federe og årsagen til det er mangfoldig - ingen tvivl om det (b.la mangel på motion, junk-food,o.s.v.). Men det er veldokumenteret, at en mad uden alt for meget fedtstof mætter og fylder godt og gør det lettere at tabe sig. Hvis du derimod ikke vejer for meget, behøver du ikke have fokus på fedtmængden, men fedtkvaliteten er stadig interessant set i relation til hjertekasygdom.

Jeg har et lille forslag: Den gode Hr. Ravnskov har fået meget "taletid" i denne debat og det ville være dejligt, at få lidt flere nuancer ind. Jeg foreslår derfor en lille artikel som modspil til til din (Morten) artikel om Ravnskovs synspunkter. Jeg kunne f.eks. anbefale Lars Ovesen (formand for hjerteforeningen) som skribent. Han har et væld at henvisninger som han vil kunne ryste ud at posen, så får vi lidt flere synspunkter på denne sag og plads til dokumentation af dem.

Morten - du er rigtig god til alt om motion og træning - flot arbejde.....men...når det drejer sig kost har du ikke helt den samme indsigt. Jeg synes, du skal sikre dig, at du har været "hele vejen rundt" så flere facetter kommer med. Det giver basis for en sundere og sjovere diskusition.